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通学校名
郵便番号	例）5410051
住所	例）大阪府大阪市中央区備後町
住所（番地）	例）3丁目6番2号
電話番号	例）06-1234-5678
受講希望教科 ※複数選択可	算数・数学 国語 英語 理科 社会
メールアドレス	例）xxxxxx@xxx.ne.jp
アンケート�@	現在の学習状況でお悩みのことがあればお聞かせください。
アンケート�A	ファロスへのご質問・ご要望などがあればお知らせください。

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