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個別学習相談会

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お子様の氏名	姓 名 例）第一　太郎
お子様のフリガナ	姓 名 例）ダイイチ　タロウ
お子様との続柄	本人 母 父 兄弟姉妹 その他
学年	各教室により対応学年が異なる場合がございます 小学1年 小学2年 小学3年 小学4年 小学5年 小学6年 中学1年 中学2年 中学3年 高校1年 高校2年 高校3年 高卒
通学校名
郵便番号	例）5410051
住所	例）大阪府大阪市中央区備後町
住所（番地）	例）3丁目6番2号
電話番号	例）06-1234-5678
受講希望教科 ※複数選択可	算数・数学 国語 英語 理科 社会
メールアドレス	例）xxxxxx@xxx.ne.jp
アンケート�@	現在の学習状況でお悩みのことがあればお聞かせください。
アンケート�A	ファロスへのご質問・ご要望などがあればお知らせください。

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