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小・中学生 戦略指導会

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お子様の氏名	姓 名 例）第一　太郎
お子様のフリガナ	姓 名 例）ダイイチ　タロウ
学年	各教室により対応学年が異なる場合がございます 小学1年 小学2年 小学3年 小学4年 小学5年 小学6年 中学1年 中学2年 中学3年
通学校名
郵便番号	例）5410051
住所	例）大阪府大阪市中央区備後町
住所（番地）	例）3丁目6番2号
電話番号	例）06-1234-5678 ※カウンセリング日時のご案内でお電話をする場合がございます。繋がりやすい番号をご記入ください。
メールアドレス	例）xxxxxx@xxx.ne.jp ※メールにて受付確認をさせて頂きます。 contact@pharos21.netからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

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